2288
2017.11.07 10:38
Врачевание болезней нередко сравнивают с искусством, но, с другой стороны, это и наука, которая требует все больше доказательств при выполнении каждого шага, поэтому возникла и развивается отдельная отрасль — доказательная медицина. Для того чтобы следовать современным алгоритмам диагностики и лечения, принятым докторами всего мира, врач должен не переставая учиться и самосовершенствоваться. Если же он этого не делает, то зачастую ставит устаревшие и неверные диагнозы.
Начнем с самого лакомого диагноза нерадивых коллег. Остеохондроз в широком смысле — это неведомое заболевание позвоночника, которым можно объяснить боль на любом его уровне и разные другие неприятные симптомы: онемение рук, головокружение, нарушение памяти. В узком (и истинном) смысле слова остеохондрозом называют изменения, наблюдаемые врачами лучевой диагностики при исследовании позвоночника, к клинической картине имеющие весьма опосредованное отношение. Подобные изменения в той или иной мере возникают у большей части населения и по своей сути являются дистрофическими нарушениями в хряще межпозвонковых дисков.
Причиной постановки такого диагноза является банальное непонимание заболевания пациента.
Так, под маской остеохондроза чаще всего скрываются миофасциальные болевые синдромы, обусловленные спазмом мышцы и формированием триггерных точек. Реже за остеохондроз принимают туннельные синдромы (синдром запястного канала, о котором все знают, но диагностируется он отчего-то плохо), головную боль напряжения, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и еще несколько заболеваний. Интересны методы, которыми перечисленные недуги предлагается лечить.
Как правило, люди, услышав такой диагноз, отправляются к мануальным терапевтам (зачастую они же его и ставят). Мануальная терапия, тем не менее, не обладает доказательной базой, то есть эффективность предлагаемого метода лечения сомнительная. Это значит, что вряд ли такие процедуры помогут, да и помогать тут, в общем-то, не от чего. Однако в системе остеохондроза и его лечения крутятся неплохие деньги, поэтому недобросовестные медики своего здесь не упустят.
В конечном итоге, если врач ставит такой диагноз, это означает, что, во-первых, он не знает, что с вами, а во-вторых, вы попали к плохому специалисту и от него надо бежать.
Известный также как «нейроциркуляторная дистония», это еще один универсальный диагноз-свалка. Им обзаводятся чаще всего молодые люди, страдающие от чего-то не до конца понятного доктору. Нередко это обмороки, которым трудно найти причину, или другие необъяснимые события: холодные руки, регулярно возникающие диареи или запоры, просто боль в животе, в груди, ощущение паники и повышение сердцебиения, учащение пульса.
Если в случае с остеохондрозом еще более-менее понятно, где возникает ошибка понимания, то вегетососудистую дистонию продолжают серьезно изучать и писать про нее статьи. Нужно, с другой стороны, четко разграничивать ВСД и периферические вегетативные нарушения. Например, синдром Рейно — вполне серьезное заболевание, при котором ухудшается иннервация сосудов кистей и стоп, а при ортостатической гипотензии человек теряет сознание, переходя от горизонтального положения к вертикальному, из-за медленного реагирования сердечно-сосудистой системы на изменившиеся условия давления.
Сейчас у всего этого симптомокомплекса есть два основных варианта приемлемого объяснения: панические атаки и генерализованное тревожное расстройство, но такой диагноз могут поставить только психиатры.
К сожалению, в бытовом сознании застряли представления о психиатрии как о карательной ветви медицины и о докторах, которые либо напичкают таблетками, либо сделают лоботомию. Такая стигматизация приводит к тому, что пациенты обращаются к соматическим докторам, рано или поздно перебираются к неврологам, а те ставят вегетососудистую дистонию, так как вариантов уже не остается. Но правильнее, конечно, перепоручить пациента с подобными симптомами коллеге-психиатру.
Вообще все, что касается хронических нарушений кровоснабжения головного мозга, — это типичная ошибка восприятия пациентами своего состояния. Некоторые нерадивые врачи продолжают поддерживать муссируемые обывателями слухи, что что-то где-то может сосуды передавливать, мозг голодает и отсюда все проблемы. На самом деле любое нарушение кровоснабжения головного мозга либо не вызывает ничего, либо вызывает инсульт. Промежуточного варианта нет, так как нервная ткань не имеет энергетических запасов и не может их иметь просто в силу особенностей строения клеток, потому любое, даже кратковременное прерывание питания влечет за собой их смерть.
Постановка такого диагноза чаще всего приводит к назначению «фуфломицинов» — ноотропов и препаратов, якобы улучшающих исключительно мозговое кровообращение. Так-то оно, может, и так, только исследования ничего подобного не подтверждают, но, раз бизнес держится на этом диагнозе, видимо, он кому-то выгоден. Пациенты же настойчиво требуют этих «волшебных таблеток», видимо ожидая драматического эффекта, — как говорится, сидят на игле.
Чаще всего это люди 50–80 лет, которые застревают на высказывании «мне надо прокапаться» или «мне помогает Мексидол / Церепро / другое на ваш вкус» и сильно обижаются на врачей, если те не следуют их инструкциям. На самом же деле описанное состояние может быть симптомом разных недугов, от банальной депрессии и дебюта нейродегенеративных заболеваний до цервикалгии (боли в шее) и чего-нибудь похуже, что так и не было диагностировано.
Установка такого диагноза чаще всего обусловлена дефектами нашей системы здравоохранения.
Люди с дисциркуляторной энцефалопатией (мнимой ли, реально ли существующей) могут лечиться амбулаторно, но тогда врачи стационаров совсем останутся без зарплаты. Попадая же в больничную палату, пациенты давят на докторов, требуя капельниц, не воспринимая доводы о скорости введения/выведения лекарственных средств и о том, что для лечения хронических заболеваний неплохо бы добиться постоянной концентрации принимаемых препаратов в крови. Так и образуется порочный круг.
Как часто вы слышите фразы вроде «он просто старый, поэтому глупеет»? Несколько лет назад с этим еще можно было бы согласиться, однако в последнее время проводится все больше исследований, доказывающих, что, во-первых, при нормальных условиях люди должны сохранять свои когнитивные способности в любом возрасте и, во-вторых, в большинстве случаев «старческого слабоумия» после вскрытия обнаруживаются признаки нарушений альцгеймеровского типа. Поясню, что имеется в виду.
Это не значит, что у всех развивается болезнь Альцгеймера, хотя некоторые авторы, учитывая, как быстро возрастает частота заболевания после достижения 60-летнего возраста, полагают, что, если бы человек доживал до 100–120 лет, эта страшная напасть коснулась бы каждого. С другой стороны, проблема еще не изучена до конца, и на многие вопросы здесь медицинская наука пока не нашла ответов.
Но большинство исследователей сходится в главном: сенильного (старческого) слабоумия как самостоятельного диагноза не существует.
Просто при проявлении таких признаков, как забывчивость (когда не получается выудить из памяти что-то действительно важное), сложности ориентирования в знакомых, казалось бы, местах, трудности при подсчете сдачи в магазине, стоит обращаться к неврологам для проведения когнитивного тестирования или пройти его самостоятельно — достаточно разыскать в интернете и выполнить тест SAGE.
Вот здесь важно разобраться. Инсульт — это гибель нервной ткани, вызванная нарушением ее кровоснабжения. Да, бывают геморрагические инсульты (кровоизлияния в мозг, субарахноидальные кровотечения, разрывы аневризмы), проявляющиеся именно головной болью, однако встречаются они редко. Но когда бабушку лет семидесяти доставляют в одиннадцатый раз «с инсультом» и в качестве жалобы она называет остро развившееся головокружение — в диагнозе точно ошибка, и причин тут две.
Во-первых, случившись один раз (если речь идет не о транзиторной ишемической атаке, однако не бывает больше трех таких атак подряд), инсульт выключает поврежденную часть мозга. Это означает, что он не может многократно иметь одну и ту же симптоматику, если таковая регрессировала (а головная боль и головокружение регрессируют). Во-вторых, инсульт, который проявлялся бы изолированным головокружением, практически невозможен из-за особенностей функциональной организации мозга.
А вот насчет головной боли еще интереснее: в мозге нечему болеть, так как соответствующих рецепторов в нем нет.
Они есть в мозговых оболочках, поэтому кровоизлияния, раздражающие эти зоны, вызывают сильную головную боль, но при ишемических инсультах (а именно они и случаются в большинстве случаев) такое невозможно. А возможно другое.
Понятное дело, что, например, болезнь Меньера, проявляющуюся головокружением, знают и доктора скорой помощи, и врачи в поликлинике. Но значительно чаще встречается состояние, известное как «доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение». В полукружных каналах внутреннего уха образуются оттолиты — кальцийсодержащие песчинки. При перемене положения головы они плавают по каналу и вызывают раздражение рецепторов, отвечающих за восприятие ускорения, которое направлено в определенную сторону. Проявляется это все жутким головокружением, тошнотой, иногда рвотой. Описанные процессы происходят в течение всего нескольких секунд, если зафиксироваться в определенном положении, но человек, естественно, не может устоять на ногах, падает, и его забирает бригада скорой медицинской помощи с диагнозом «инсульт».
На самом деле все настолько просто, что даже лечится не лекарствами, а определенными маневрами. Обученный врач последовательно поворачивает голову пациента, оттолит вылетает из полукружного канала в ампулу внутреннего уха и там растворяется, а человек чувствует себя лучше. Иногда, правда, такие манипуляции приходится повторять
